עורך דין תביעות סיעוד
אני עו"ד אורון אטיא, ואני כאן כדי לעזור. אם אתם או קרובי משפחה מתמודדים עם מצב סיעודי, כלומר מצב שבו אדם זקוק לעזרה יומיומית בגלל מגבלה רפואית כבדה, כדאי שתמשיכו לקרוא. אני מבין כמה זה קשה: הכאב לראות אהוב מתקשה בפעולות בסיסיות, החשש מהעומס הרגשי והכלכלי, והתסכול מול חברות ביטוח שמקשות על קבלת הסיוע שמגיע. המחשבה להתמודד לבד עם תביעות סיעוד יכולה להיות מכריעה, במיוחד כשאתם כבר עמוסים. אנחנו כאן כדי להקשיב, לפשט את התהליך ולהילחם עבורכם, כדי שתקבלו את התגמולים והסיוע שמגיעים לכם.
בין קצבת סיעוד בביטוח הלאומי לתביעת סיעוד
בנושא של הפיכה לסיעודי, ישנם כמה מצבים שניתן לעתים לבלבל ביניהם. המושג "קצבת סיעוד" או גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי היא תמיכה כלכלית הניתנת לקשישים שהגיעו לגיל פרישה, מתגוררים בביתם או בדיור מוגן, וזקוקים לעזרה משמעותית בביצוע פעולות יומיומיות, או להשגחה למען בטיחותם. מטרת הקצבה היא לסייע להם ולבני משפחותיהם להתמודד עם העומס הפיזי והכלכלי הכרוך במצבם, ולאפשר להם להמשיך להתגורר בקהילה. כדי להיות זכאי לקצבת סיעוד מהביטוח הלאומי, יש לעמוד בחמישה תנאים מצטברים:
- תושבות וגיל: על המבקש להיות תושב ישראל שהגיע לגיל פרישה.
- מגורים בקהילה: הקצבה מיועדת למי שגר בביתו או במסגרת דיור מוגן, ולא במוסד סיעודי.
- מבחן תלות (מבחן ADL): מעריך מטעם הביטוח הלאומי מבקר בבית המבקש ובודק את מידת תלותו בעזרת אחרים לביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות, כגון הלבשה, רחצה, אכילה, ניידות בבית ושליטה על סוגרים. בנוסף, נבדק הצורך בהשגחה למניעת סכנה עצמית או לאחרים. הניקוד הנצבר במבחן זה קובע את רמת הזכאות לקצבה.
- מבחן הכנסות: הזכאות לקצבה מלאה או חלקית תלויה בגובה ההכנסות של המבקש ושל בן/בת זוגו. הכנסות מעל תקרה מסוימת שוללות את הזכאות לקצבה. נכון לשנת 2025, לדוגמה, יחיד עם הכנסה חודשית של עד כ-13,316 ₪ זכאי לקצבה מלאה, בעוד שהכנסה מעל כ-19,974 ₪ שוללת את הזכאות.
- אי-קבלת קצבה כפולה: לא ניתן לקבל גמלת סיעוד במקביל לקצבאות מסוימות אחרות, כמו קצבת שירותים מיוחדים.
|
💡שווה לציין💡 מי שנמצא מתחת לגיל הפרישה והפך סיעודי, זכאי קצבת שירותים מיוחדים (שר"ם) מהביטוח הלאומי. זוהי הקצבה המקבילה לגמלת סיעוד, המיועדת לאנשים בגילאי 18 ו-90 יום ועד גיל פרישה, הסובלים מנכות קשה וזקוקים לעזרה רבה של אדם אחר בביצוע פעולות היומיום. בדרך כלל, תנאי לקבלת שר"ם הוא קבלת קצבת נכות כללית, ונקבעה נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות. |
ישנם מספר מצבים רפואיים בהם לרוב תינתן קצבת סיעוד או קצבת שירותים מיוחדים. למשל:
- מחלות ניווניות: אלצהיימר, דמנציה, פרקינסון או טרשת נפוצה.
- פגיעות גופניות קשות: מצבים לאחר שבץ מוחי, שברים מורכבים (כמו שבר בצוואר הירך), פגיעות בעמוד השדרה או נכויות המגבילות תנועה.
- מחלות כרוניות במצב מתקדם: סרטן, אי ספיקת לב או ריאות, או פגיעות נוירולוגיות.
- מצבים לאחר טראומה: תאונות שגרמו לצורך בסיעוד קבוע, כמו פגיעות ראש קשות או שיתוק.
- תשישות ותלות בגיל מבוגר: קשישים שתפקודם ירד באופן טבעי והם זקוקים לעזרה יומיומית.
אל מול קצבת הסיעוד של הביטוח הלאומי, אדם שיש לו ביטוח בריאות סיעודי והפך לסיעודי, זכאי ל"תגמול סיעודי" מפוליסת הביטוח שלו. מטרת התגמול היא לאפשר לאדם הסיעודי ולמשפחתו לממן את העלויות הגבוהות הכרוכות בטיפול, בין אם מדובר בהעסקת מטפל צמוד, רכישת ציוד עזר, או כל הוצאה אחרת הנובעת מהמצב. כאן המקום להדגיש שהכרה באדם כסיעודי על ידי המוסד לביטוח לאומי, אינה מקנה זכאות אוטומטית לקבלת תגמולי סיעוד מפוליסת ביטוח פרטית.
הסיבה לכך היא שמדובר בשני גופים שונים, הפועלים תחת מערכות חוקים שונות ועם קריטריונים שונים לקביעת הזכאות. בפוליסת ביטוח סיעודי, הבסיס הוא חוזי מכוח תנאי הפוליסה. מנגד בביטוח הלאומי, הזכאות נקבעת בהתאם לתקנות. בהתאם לכך, יש הגדרות שונות ל"מקרה סיעודי":
- בביטוח הלאומי, הזכאות נקבעת לפי מבחן תלות המבוסס על צבירת ניקוד. בנוסף, קיימים תנאי סף נוספים כמו מבחן הכנסות וגיל פרישה.
- בביטוח הפרטי, הזכאות נקבעת לרוב לפי עמידה באחד משני תנאים: אי-יכולת לבצע מספר מסוים של פעולות יומיומיות (ADL) (למשל, 3 מתוך 6), או מצב של "תשישות נפש". בפוליסה פרטית אין מבחן הכנסות.
מה שחשוב להבין הוא שכל גוף מקיים מבחן הערכה תפקודית נפרד.
הביטוח הלאומי שולח מעריך מטעמו לבית המבקש. חברת הביטוח הפרטית מבססת את החלטתה על מסמכים רפואיים, ולעיתים שולחת רופא או אח/ות מטעמה לבצע הערכה תפקודית.
אילו פיצויים ושיפויים ניתן לקבל?
הפיצוי משתנה בהתאם למקור התביעה (ביטוח לאומי או פוליסה פרטית), רמת התלות שנקבעה ותנאי הפוליסה. במוסד לביטוח לאומי (קצבת סיעוד). קצבת הסיעוד מהביטוח הלאומי מושפעת באופן ישיר מגובה ההכנסה (הכנסה יכולה להיות לא רק מעבודה, אלא ממקורות נוספים). הביטוח הלאומי עורך "מבחן הכנסות", ורק אם הכנסותיכם (שלך ושל בן/בת הזוג) אינן עולות על התקרה שנקבעה בחוק, תהיו זכאים לקצבה. הכנסות גבוהות עלולות להוביל לקצבה חלקית או לשלול את הזכאות לחלוטין.
איך היא נקבעת? לאחר שעוברים את מבחן ההכנסות, רמת הקצבה (מתוך 6 רמות זכאות) נקבעת בעיקר על פי תוצאות "מבחן התלות" (ADL). במבחן זה, מעריך מטעם הביטוח הלאומי בודק את מידת התלות שלכם בעזרת הזולת לביצוע פעולות יומיומיות. ככל שהתלות גבוהה יותר, כך רמת הקצבה תהיה גבוהה יותר. גמלת הסיעוד נעה מ-1,659 ש"ח ועד ל-7,238 ש"ח נכון ל-2025.
בביטוח פרטי (תגמול סיעודי) התגמול הסיעודי מפוליסת ביטוח פרטית אינו מושפע כלל מגובה ההכנסה, אלא מתנאי הפוליסה שרכשתם.
איך אנחנו יכולים לעזור לכם?
תפקידנו הוא להוריד מכם את העומס ברגעים הקשים ביותר. התהליך מתחיל בפגישת ייעוץ מעמיקה, שבה אנו מקשיבים לסיפור שלכם, ממפים את כל הזכויות האפשריות ובורים עבורכם אסטרטגיה משפטית. אנו מדריכים אתכם באיסוף התיעוד הרפואי החיוני, מכווינים לחוות דעת של מומחים במידת הצורך, ומסייעים לכם לתעד את הקשיים התפקודיים היומיומיים. בכך, אנו הופכים את המצב המורכב לתהליך מסודר ומנוהל, ומאפשרים לכם להתמקד בטיפול ביקיריכם.
לאחר שלב ההכנה, אנו הופכים לנציגים הפעילים והלוחמים שלכם. אנו מנהלים עבורכם את כל ההתנהלות מול חברות הביטוח, החל מהגשת תביעה מקצועית, דרך הכנתכם לוועדות רפואיות מטעמן, ועד לניהול משא ומתן תקיף. אם מדובר בזכאים מעל גיל הפרישה, אנו מטפלים בתביעה לקבלת גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי, ומכינים אתכם למבחן התלות. במקרה של דחיית התביעה על ידי אחד מהגופים, אנו מגישים ערעורים מנומקים ונלחמים בכל הכלים המשפטיים כדי להבטיח שתקבלו את מלוא הפיצוי המגיע לכם.
אנו יודעים כמה קשה להתמודד עם חברות ביטוח כשאתם דואגים ליקיריכם. עם ניסיון רב בתביעות סיעוד, נעזור לכם לקבל את התגמולים המגיעים לכם. צרו קשר עכשיו, אנחנו כאן בשבילכם.
היי, אני עו״ד אורון אטיא, מתמחה בייצוג נפגעים מול הביטוח הלאומי וחברות הביטוח. ואני כאן כדי לייצג אתכם מול הבירוקרטיה ואלחם על מנת שתממשו את הזכויות המגיעות לכם.
