טופס רשמי של הביטוח הלאומי שממלא מוגבל בניידות השוהה במוסד (בית אבות, דיור מוגן, מרכז שיקום) – להצהרה שנתית על יציאות חוץ (ביקורים משפחתיים, טיולים, טיפולים רפואיים) לצורך חישוב ניכויים מקצבת הניידות. הטופס כולל פרטים אישיים, תדירות יציאות, אמצעי תחבורה והוצאות – חובה להגיש עד סוף השנה כדי למנוע קיצוץ בקצבה.
